商業(yè)健康險專題報告：如何判斷國內(nèi)商業(yè)健康險的空間？本篇報告主要想解決三個問題：（1）2023年國內(nèi)商業(yè)健康險保費(fèi)收入占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例為10.2%，這一比例已經(jīng)接近甚至超過很多發(fā)達(dá)國家，但為什么在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行中，并沒有感受到商保的支付增量？在商保的占比接近發(fā)達(dá)國家水平的情況下，未來國內(nèi)商業(yè)健康險的發(fā)展空間還有多少？

收入結(jié)構(gòu)的原因：從收入結(jié)構(gòu)來看，疾病險仍為商業(yè)健康險保費(fèi)收入大頭（23年為46%），醫(yī)療險近年來占比有所提升（23年為42%），但以醫(yī) 保范圍內(nèi)的補(bǔ)充型險種為主（占醫(yī)療險保費(fèi)收入78%），能夠覆蓋醫(yī)保目錄外的險種保費(fèi)僅有820億元。

支出結(jié)構(gòu)的原因：2023年國內(nèi)商業(yè)健康險的賠付率僅有48%，顯著低于海外發(fā)達(dá)國家70-85%賠付率水平，核心原因?yàn)榧膊‰U賠付率僅有21%。醫(yī) 療險賠付率雖有75%，但覆蓋醫(yī)保目錄外費(fèi)用的主力險種百萬醫(yī)療險賠付率僅有20-30%。

（2）如果還有發(fā)展空間，那我們應(yīng)該如何去測算商業(yè)健康險未來的理論空間？對標(biāo)海外，國內(nèi)商業(yè)的滲透率最終能到什么水平？

國內(nèi)商業(yè)健康險的滲透率或能超越德國和法國。德國和法國與國內(nèi)同屬社會醫(yī)療保障體系，可比性較強(qiáng)。德國和法國的醫(yī)保體系保障力度強(qiáng)，覆蓋 范圍廣，籌資能力突出，留給商業(yè)健康險的未滿足需求有限。與之相反，國內(nèi)基本醫(yī)保的籌資水平、保障力度與德國、法國存在顯著差距，且當(dāng)前 國內(nèi)醫(yī)?；鸬幕I資能力更多與宏觀經(jīng)濟(jì)掛鉤，短期內(nèi)面臨壓力，因此我們認(rèn)為商業(yè)健康險在國內(nèi)醫(yī)療體系中有望扮演比德國和法國更重要的角色 。

以2022年德國和法國的醫(yī)療險保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例的平均值為最保守情況 的預(yù)測基礎(chǔ)，以2022年美國的一半水平為最樂觀 情況的預(yù)測基礎(chǔ) ，并假設(shè)未來疾病險等其他險種的收入和支出規(guī)模維持不變，測算可得，在中性預(yù)測情景下，國內(nèi)醫(yī)療險收入的潛在空間為3.1X，商業(yè)健康險收入 的潛在空間為1.9X；醫(yī)療險支出的潛在空間為3.3X，商業(yè)健康險支出的潛在空間為2.7X 。

（3）在前兩個問題的基礎(chǔ)上，我們想進(jìn)一步去討論一個問題，近期醫(yī)保局密集表態(tài)的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能能夠解決哪些問題？未來我們應(yīng)該關(guān)注哪些政 策？

數(shù)據(jù)資源的缺乏是當(dāng)前商業(yè)健康險發(fā)展面臨的核心瓶頸之一，醫(yī)保的數(shù)據(jù)賦能能夠從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保、核賠三大方面幫助商業(yè)健康險。

未來或可關(guān)注四個方面的增量政策，（1）DRG控費(fèi)方式的改變，（2）醫(yī)保分享數(shù)據(jù)的精細(xì)度進(jìn)一步提升，（3）從監(jiān)管層面，可期待保險監(jiān)管對 于創(chuàng)新型產(chǎn)品的接納度放寬，（4）從政府支持上，可期待更大力度的稅收補(bǔ)貼支持及醫(yī)保行政支持。